행정심판 청구서 접수번호접수일 청구인성명주소주민등록번호(외국인등록번호) 전화번호[ ] 대표자[ ] 관리인[ ] 선정대표자[ ] 대리인성명주소주민등록번호(외국인등록번호)전화번호피청구인 소관 행정심판위원회 [ ] 중앙행정심판위원회 [ ] ○○시ㆍ도행정심판위원회 [ ] 기타 처분 내용 또는부작위 내용 처분이 있음을 안 날 청구 취지 및 청구 이유별지로 작성 처분청의 불복절차 고지 유무 처분청의 불복절차 고지 내용 증거 서류 「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다. 년 월 일청구인 (서명 또는 인) ○○행정심판위원회 귀중 첨부서류1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물수수료없음 처리 절차 청구서 작성➜접수➜재결➜송달청구인 ○○행정심판위원회 ○○행정심판위원회 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
